Mastocitoza pri otrocih - vzroki in zdravljenje

Mastocitoza je skupina bolezni, ki jih povzroča kopičenje in razraščanje mastocitov v tkivih. Opisani so etiopatogeneza in klasifikacija mastocitoze, klinična predstavitev in pristopi k diagnozi in zdravljenju, vključno s preprečevanjem zapletov..

Mastocitoza je skupina bolezni, ki jo povzroča kopičenje in širjenje maščobnih celic v krpe. Opisani so etiopatogeneza in klasifikacija mastocitoz, klinična slika in pristopi k diagnostiki in zdravljenju, vključno s preventivnim vzdrževanjem zapletov.

Mastocitoza je skupina bolezni, ki jih povzroča kopičenje in razraščanje mastocitov v tkivih [1]. E. Nettleship in W. Tay sta ga leta 1869 prvič opisala kot kronično urtikarijo, ki je za seboj pustila rjave lise. Leta 1878 je A. Sangster predlagal izraz "urtikarija pigmentosa" za označevanje takšnih izpuščajev. Naravo teh lezij je leta 1887 ugotovil nemški dermatolog P. Unna kot rezultat histoloških študij. Leta 1953 je R. Degos uvedel izraz "mastocitoza".

Mastocitoza je precej redka bolezen. V Ruski federaciji je na 1000 bolnikov 0,12–1 primerov mastocitoze [2]. Otroški dermatologi pogosteje obiskujejo te bolnike. Tako je v mednarodnem vodniku po dermatologiji Andrewsova bolezen kože. Klinična dermatologija «kaže razmerje 1 primer na 500 pediatričnih bolnikov [3]. Morda je v Ruski federaciji premalo diagnosticirana mastocitoza. Oba spola sta prizadeta enako pogosto. Delež mastocitoze pri otrocih predstavlja pomemben del, pri otrocih pa je mastocitoza praviloma omejena na kožne lezije, pri odraslih pa se pogosteje razvije sistemska mastocitoza (SM). Poznavanje manifestacij SM in taktike vodenja takšnih bolnikov pomaga preprečiti morebitne resne zaplete, ki lahko spremljajo ne samo agresivno SM, ampak tudi kožno, nesistemsko mastocitozo, ki je benigna. Takšni zapleti vključujejo anafilaksijo, urtikarijo in angioedem, prebavne motnje itd..

Biologija mastocitov in etiopatogeneza mastocitoze

Etiologija bolezni ni znana. Mastocite je prvi opisal P. Ehrlich leta 1878 in so jih poimenovali zaradi posebne obarvanosti velikih zrnc. Videz teh zrnc je znanstvenika zmotno verjel, da obstajajo za prehrano okoliških tkiv (od tod tudi ime celic "Mastzellen" iz nemškega jambora ali "pitajoče" živali). Trenutno se mastociti štejejo za zelo močne celice imunskega sistema, ki sodelujejo pri vseh vnetnih procesih in zlasti v mehanizmih, ki jih posredujejo IgE..

Mastociti so razširjeni v skoraj vseh organih. Blizu so krvnih in limfnih žil, perifernih živcev in epitelijskih površin, kar jim omogoča izvajanje različnih regulativnih, zaščitnih funkcij in sodelovanje pri vnetnih reakcijah. Mastne celice se razvijejo iz pluripotentnih celic predhodnic kostnega mozga, ki na svoji površini izražajo antigen CD34. Od tu se razpršijo kot predhodniki in se v nekaterih tkivih razmnožujejo in zorijo. Za normalen razvoj mastocitov so potrebne interakcije med rastnim faktorjem mastocitov, citokini in receptorji c-KIT, ki se izrazijo na mastocitih v različnih fazah njihovega razvoja. Rastni faktor mastocitov veže beljakovinski produkt protoonkogenovega c-KIT. Njihov rastni faktor poleg tega, da spodbuja razmnoževanje mastocitov, spodbuja razmnoževanje melanocitov in sintezo melanina. To je povezano s hiperpigmentacijo kožnih izpuščajev z mastocitozo. Mastocite lahko aktiviramo z IgE-posredovanimi in od IgE-odvisnimi mehanizmi, kar povzroči sproščanje različnih kemičnih mediatorjev, ki se kopičijo v sekretornih zrncih; hkrati sinteza membranskih lipidnih presnovkov in vnetnih citokinov (triptaza, histamin, serotonin; heparin; tromboksan, prostaglandin D2, levkotrien C4; faktor aktivacije trombocitov, faktor eozinofilne kemotaksije; interlevkini-1, 2, 3, 4, 5, 6; in itd.) [4]. Epizodno sproščanje mediatorjev iz mastocitov, ki so bili podvrženi prekomerni proliferaciji, povzroči širok spekter simptomov. Takšna hiperproliferacija je lahko reaktivna hiperplazija ali neoplastični proces. Motnje receptorjev c-KIT ali prekomerna tvorba njihovih ligandov lahko vodijo do neurejene celične proliferacije. Mutacija genskega lokusa c-KIT povzroči ustavno aktivacijo in povečanje njegove ekspresije na mastocitih. Menijo, da ima takšna proliferacija klonov glavno vlogo v patogenezi mastocitoze [5].

Obstajata dve vrsti mutacij, ki pri odraslih razvijeta mastocitozo: mutacija protoonkogena c-KIT (najpogosteje) in druge mutacije (tabela 1). Beljakovina tega gena je transmembranski tirozin kinazni receptor (CD117), katerega ligand je faktor izvornih celic (rastni faktor mastocitov). Mutacija v kodonu 816 imenovanega protoonkogena vodi do tumorske transformacije mastocitov. Druge mutacije v c-KIT lahko redko najdemo [1] (tabela 1).

Druga mutacija se lahko pojavi na kromosomu 4q12 kot delecija tega področja kromosoma. To vodi v patološko konvergenco (jukstapozicijo) gena receptorja za rastni faktor alfa, ki ga tvorijo trombociti in gen FIP1L1. Kot rezultat fuzije teh genov pride do aktivacije hematopoetskih celic in hiperproliferacije mastocitov in eozinofilcev. Ista mutacija povzroči razvoj hipereozinofilnega sindroma..

Zgoraj omenjene genske mutacije redko opazimo pri otrocih. Bolezen praviloma nima družinske narave, z izjemo redkih primerov avtosomno dominantnega tipa dedovanja z zmanjšano ekspresivnostjo (tabela 1). Mastocitoza pri otrocih je povezana s spontanimi pojavi hiperplazije mastocitov, ki jo povzročajo citokini, mutacijami gena c-KIT, razen kodona 816, ali drugimi doslej neznanimi mutacijami.

V skladu s Konsenzom o standardih in standardizaciji mastocitoze iz leta 2005 [1] so označevalci, kot so:

1) CD2 - površinski antigen T-celic (običajno ga najdemo v T-limfocitih, naravnih celicah ubijalkah, mastocitih). Odsotnost tega antigena na mastocitih nakazuje, da infiltracija mastocitov ni povezana z mastocitozo;

2) CD34 - marker lepilne molekule, izražen na mastocitih, eozinofilih, matičnih celicah;

3) CD25 - alfa veriga interlevkina-2 se izrazi na aktiviranih B- in T-limfocitih, na nekaterih tumorskih celicah, vključno z mastociti. CD25 je oznaka CM;

4) CD45 je pogost levkocitni antigen, ki je prisoten na površini vseh predstavnikov hematopoetske vrste, razen pri zrelih eritrocitih. Običajno ga najdemo na površini mastocitov;

5) CD117 - transmembranski receptor c-KIT, se nahaja na površini vseh mastocitov;

6) protitelesa proti triptazi.

Razvrstitev mastocitoze

Sodobno klasifikacijo mastocitoze sta predlagala C. Akin in D. Metcalfe, ki velja za klasifikacijo WHO (2001) (tabela 2) [3]..

Klinična slika in diagnoza mastocitoze

Ločite med kožno in sistemsko mastocitozo. Kožna oblika prizadene predvsem otroke in redko odrasle. Otroška mastocitoza je glede na razširjenost razdeljena na naslednje tri kategorije: najpogostejša oblika (60–80% primerov) je urtikarija pigmentna; manj pogosto (10–35%) opazimo primere osamljenega mastocitoma; še bolj redke oblike so razpršena kožna mastocitoza ali telangiektatični tip. Bolezen se običajno pojavi v prvih dveh letih otrokovega življenja (75% primerov). Na srečo je kožna mastocitoza pri otrocih nagnjena k spontani regresiji [2]. Pomemben delež odraslih bolnikov ima SM, saj imajo običajno klonsko proliferacijo mastocitov iz kostnega mozga. Med odraslimi z SM, ki niso povezane s hematološko boleznijo, ima 60% počasno bolezen in 40% agresivno mastocitozo (taki bolniki običajno nimajo kožnih manifestacij). Simptomi SM se določijo glede na lokacijo infiltratov in mediatorjev, ki jih sproščajo mastociti in vključujejo: srbenje, zardevanje (nenadna pordelost kože, zlasti obraza in zgornjega dela trupa), urtikarijo in angioedem, glavobole, slabost in bruhanje, paroksizmalne bolečine v trebuhu, driska, čir na dvanajstniku in / ali želodcu, malabsorpcija, astmi podobni simptomi, predsinkopa in omedlevica, anafilaksa. Ti simptomi se lahko pojavijo spontano ali so posledica dejavnikov, ki prispevajo k degranulaciji mastocitov (na primer alkohol, morfij, kodein ali drgnjenje velikih površin kože). Pogosto pri takšnih bolnikih lahko piki žuželk povzročijo anafilaksijo. Hiperreaktivnost na nekatere nespecifične dejavnike (na primer jemanje aspirina in drugih nesteroidnih protivnetnih zdravil, prehlad, stik z vodo), ki povzroča hude manifestacije akutne ponavljajoče se ali kronične urtikarije, je lahko tudi manifestacija SM. V krvi takih bolnikov se raven celotnega IgE ne poveča, specifična protitelesa IgE pa redko odkrijejo, saj takšni bolniki morda niso alergični pogosteje kot splošna populacija. Hkrati je stalno povišana raven triptaze v krvi znak SM. Ker mastociti proizvajajo heparin, to lahko povzroči krvavitev iz nosu, krvavo bruhanje, meleno in ekhimozo. Spontani zlomi zaradi osteoporoze so pogostejši pri bolnikih s SM. Verjetno je osteoporoza posledica neravnovesja med osteoblasti in osteoklasti v smeri aktivacije slednjih pod delovanjem heparina [6].

Nekateri avtorji predlagajo, da bi v razvrstitev mastocitoze vključili še eno bolezen - "mastocitozo kostnega mozga". Pri tej izolirani različici mastocitoze je v drugih tkivih nizka vsebnost mastocitov, nizka raven triptaze v krvi in dobra prognoza. To bolezen lahko domnevamo v primerih nepojasnjenih znakov anafilaksije, osteoporoze neznane etiologije, nepojasnjenih nevroloških in ustavnih simptomov, nepojasnjenih črevesnih čir ali kronične driske [1].

Diferencialna diagnoza mastocitoze je zelo široka in je odvisna od manifestacij bolezni (tabela 3) [7].

Poglejmo si podrobneje kožno obliko mastocitoze..

Kožna mastocitoza

Diagnoza kožne mastocitoze je za izkušenega dermatologa običajno enostavna. Vendar se je avtor članka že večkrat srečal z napačno diagnozo te bolezni pri otrocih in odraslih. Kožna mastocitoza pri otrocih se kaže v treh oblikah: samotni mastocitom; pigmentirana urtikarija in razpršena kožna mastocitoza (slednja je izjemno redka). Kombinacija teh oblik je možna pri istem otroku. Pri otrocih se diagnoza praviloma postavi na podlagi klinične slike, brez histološkega pregleda. To upravičuje dejstvo, da se pri otrocih kožna mastocitoza običajno spontano razreši v nekaj letih. Ker pa govorimo o proliferativni bolezni hematološke narave, je vedno bolje opraviti histološko in imunohistokemično študijo vzorca biopsije. Še posebej pomembno je, da se takšna analiza opravi v primerih, ko se je izpuščaj pojavil po starosti 15 let (manifestacija CM). P. Valent in sod. [1] navajajo naslednja merila za diagnozo kožne mastocitoze: tipične klinične manifestacije (glavno merilo) in eno ali dve od naslednjih manjših meril: 1) monomorfni infiltrat mastocitov, ki je sestavljen bodisi iz agregatov triptaze pozitivnih mastocitov (več kot 15 celic v grozd) ali - razpršene mastociti (več kot 20 v vidnem polju pri veliki (× 40) povečavi); 2) odkrivanje mutacije c-KIT pri kodonu 816 v tkivih biopsije iz žarišča lezije.

P. Vaent in sod. [1] predlagal za določitev resnosti kožnih manifestacij mastocitoze. Avtorji poleg ocene površine kožnih lezij predlagajo porazdelitev resnosti izpuščaja za pet stopinj, odvisno od prisotnosti sočasnih simptomov, ki lahko spremljajo manifestacije na koži - srbenje, zardevanje in mehurji (tabela 4).

Slika: 1. Urticaria pigmentosa pri otroku (vidna površina, ki spominja na pomarančno lupino)

Slika: 2. Urtikarija pigmenta pri istem otroku (na območju desne lopatice - erozija po odprtju mehurja)

Otroški tip generaliziranega izpuščaja (urtikarija pigmentoza)

To obliko kožne mastocitoze opazimo v 60–90% primerov mastocitoze pri otrocih. V tem primeru se izpuščaji pojavijo v prvih tednih otrokovega življenja in so rožnati, srbeči, urtikarijski, rahlo pigmentirani, v papulah ali vozličkih. Izpuščaji so ovalne ali okrogle oblike, veliki od 5 do 15 mm, včasih se med seboj združijo. Barva se spreminja od rumeno-rjave do rumeno-rdeče (slike 1, 2). Občasno so izpuščaji lahko bledo rumene barve (imenujejo jih tudi "ksantelazmu podobni"). Nastanek veziklov in mehurjev je zgodnja in dokaj pogosta manifestacija bolezni. Morda so prva manifestacija urtikarije pigmenta, vendar nikoli ne trajajo več kot tri leta. V starejših letih je vezikulacija zelo redka..

Običajno je na začetku bolezni izpuščaj videti kot koprivnica, s to razliko, da je urtikarija bolj obstojna. Sčasoma izpuščaj postopoma porjavi. Z draženjem kože na območju izpuščaja se pojavijo urtikarija na eritematoznem ozadju ali mehurčkih (pozitiven Darinin simptom); tretjina bolnikov ima urtikarijski dermografizem. Hiperpigmentacija traja nekaj let, dokler ne začne bledeti. Vse manifestacije bolezni običajno gredo v puberteto. Redko izpuščaji ostanejo v odrasli dobi. Kljub temu, da so možne sistemske poškodbe, je maligna sistemska bolezen pri tej obliki mastocitoze izjemno redka [3].

Samotni mastocitom

To obliko bolezni ima od 10 do 40% otrok z mastocitozo. Samotni (samotni) izpuščaji so lahko prisotni ob rojstvu ali se razvijejo v prvih tednih otrokovega življenja. Običajno gre za rjavkaste ali rožnato rdeče edematozne papule, ki se pretrgajo, ko je koža razdražena (pozitiven Darrieusov simptom). Na otrokovi koži pogosto najdemo več mastocitov (slika 3). Mastocitomi so lahko videti tudi kot papule, dvignjeni okrogli ali ovalni plaki ali tumorji. Velikosti so običajno manjše od 1 cm, včasih pa lahko dosežejo 2-3 cm v premeru. Površina je običajno gladka, lahko pa je videti kot pomarančna lupina. Lokalizacija mastocitoma je lahko katera koli, pogosteje pa hrbtna površina podlakti, blizu zapestnega sklepa. Edem, urtikarijo, vezikulacijo in celo mehurje lahko najdemo skupaj z mastocitomom. En sam mastocitom lahko povzroči sistemske simptome. V treh mesecih od dneva, ko se pojavi prvi mastocitom, se takšni izpuščaji lahko širijo. Mastocitome lahko pri istem otroku kombiniramo z urtikarijo pigmentozo (slika 4). Večina mastocitov se spontano regresira v desetih letih. Posamezne formacije je mogoče izrezati. Priporočljivo je tudi zaščito izpuščaja pred mehanskimi obremenitvami s hidrokoloidnimi povoji. Do napredovanja maligne bolezni ne pride.

Slika: 3. Več mastocitomov

Slika: 4. Urtikarija pigmentna pri istem otroku (z mastocitomi)

Difuzna kožna mastocitoza

Bolezen je redka, kaže se v obliki neprekinjene infiltrirane površine kože posebne oranžne barve, imenovane "domača oranžna" (francosko za "oranžnega človeka"). Pri palpaciji se določi testena konsistenca, včasih lihenifikacija. To je posledica difuzne infiltracije dermisa z mastociti. V otroštvu so možne pogoste izpuščaje mehurčkov, ki jih napačno diagnosticiramo kot prirojeno bulozo epidermolize ali druge primarne mehurjaste dermatoze. Ta pojav se imenuje "bulozna mastocitoza".

Klinične oblike kožne mastocitoze pri odraslih

Običajno so kožne manifestacije mastocitoze pri odraslih del počasnega (indolentnega) CM [1]. Izjema je morda makularna eruptivna obstojna telangiektazija, še posebej, če se je pokazala v otroštvu, ki je najpogosteje dermatoza brez sistemskih manifestacij. V tem primeru pa je treba bolnika pregledati glede SM. Poleg rutinske preiskave je treba opraviti še histološko in imunohistokemično preiskavo kože z lezije, preiskavo kostnega mozga, določitev ravni triptaze v krvnem serumu, ultrazvok trebušnih organov in rentgensko preiskavo organov prsnega koša. Če sumimo na prizadetost bezgavk, je priporočljivo uporabiti pozitronsko emisijsko računalniško tomografijo.

Generalizirana kožna mastocitoza, odrasli tip

Najpogostejša oblika kožne mastocitoze pri odraslih. Izpuščaji so splošni, simetrični, monomorfni, predstavljeni s pikami, papulami ali vozlički temno rdeče, vijolične ali rjave barve (slika 5, 6). Občasno so lahko podobni navadnim pridobljenim melanocitnim nevusom. Subjektivnih simptomov ni. Možen pozitiven simptom Daria.

Slika: 5. Generalizirana kožna makularna mastocitoza odraslih

Slika: 6. Generalizirana kožna makularna mastocitoza odraslih

Eritrodermična oblika mastocitoze

Eritroderma, ki je videti kot "gosja". Za razliko od difuzne kožne mastocitoze pri otrocih barva kože nima značilne oranžne obarvanosti in infiltracija je manj izrazita. Pretisni omoti so pogosti v različnih delih telesa.

Slika: 7. Telangiectasia makularna eruptivna obstojna. Več majhnih hiperpigmentiranih madežev na ozadju eritema brez subjektivnih občutkov

Telangiectasia makularna eruptivna obstojna

Izpuščaji v obliki splošnih ali razširjenih eritematoznih lis, premera manj kot 0,5 cm, z rahlo rdečkasto rjavim odtenkom. Kljub imenu je pri tej obliki mastocitoze telangiektazije malo ali nič (slika 7). Izpuščaja ne spremljajo subjektivni občutki; Darinin simptom je negativen. Za razliko od drugih kožnih manifestacij mastocitoze pri odraslih je ta bolezen redko povezana s SM. Kot pri drugih oblikah kožne mastocitoze pri odraslih je tudi pri odraslih potreben presejalni pregled, da se izključi sistemsko sodelovanje, vključno z biopsijo kostnega mozga.

Sistemska mastocitoza

Za laboratorijsko diagnozo SM je treba imeti vsaj eno večje in eno manjše merilo ali 3 manj pomembna merila iz naslednjih..

Glavno merilo je gosta infiltracija mastocitov (15 ali več celic) v kostni mozeg ali drugo tkivo poleg kože.

1) atipične mastociti;

2) atipični fenotip mastocitov (CD25 + ali CD2 +);

3) raven triptaze v krvi je višja od 20 ng / ml;

4) prisotnost mutacije kodona 816 c-KIT v celicah periferne krvi, kostnega mozga ali prizadetih tkivih [1].

Kljub temu, da je mastocitoza pri otrocih običajno omejena na kožne lezije, bi moral vsak otrok vsaj enkrat preizkusiti raven triptaze v krvi v povezavi z možnostjo razvoja SM pri njih. V tem primeru se prepričajte, da otrok v 4-6 tednih ni imel takojšnje alergijske reakcije. Če je raven serumske triptaze med 20 in 100 ng / ml, brez drugih znakov CM, je treba domnevati nedejaven CM in s to diagnozo spremljati otroka do pubertete. V tem primeru otrok ne potrebuje biopsije kostnega mozga. Če je raven triptaze nad 100 ng / ml, je potreben pregled kostnega mozga. V primerih, ko ni mogoče raziskati ravni triptaze v krvi, so lahko odločilno merilo ultrazvočni podatki jeter in vranice: prisotnost povečanih jeter in / ali vranice naj bo podlaga za študijo kostnega mozga. Seveda je študija ravni triptaze bolj objektivni kazalnik, ki bi ga bilo treba dati bolj za diagnozo..

Počasna (indolentna) sistemska mastocitoza

Najbolj tipična oblika SM pri odraslih je indolentna sistemska mastocitoza. Ti bolniki nimajo manifestacij hematoloških bolezni, povezanih z SM, pa tudi disfunkcije organov (ascites, malabsorpcija, citopenija, patološki zlomi) ali levkemije mastocitov. Zgoraj opisani kožni izpuščaji so včasih opaženi sistemski simptomi, zlasti kadar so izpostavljeni sprožilcem, ki aktivirajo mastocite. Ta bolezen se diagnosticira na podlagi kliničnih, histoloških in imunohistokemičnih podatkov prizadete kože ter spremljanja ravni triptaze v krvnem serumu. Na poškodbo organov kaže infiltracija kostnega mozga, kjer je vsaj 30% mastocitov, raven triptaze v krvi je večja od 200 ng / ml in hepatosplenomegalija [3].

Sistemska mastocitoza, povezana s hematološko boleznijo (ne mastocitov)

Praviloma so bolniki z SM, povezanimi s hematološko patologijo, starejši ljudje z različnimi sistemskimi simptomi (

30% primerov SM bolezni). Hematološka patologija lahko vključuje: policitemijo vero, hipereozinofilni sindrom, kronično mielo- ali monocitno levkemijo, limfocitno levkemijo, primarno mielofibrozo, limfogranulomatozo.

Najpogostejša komorbidnost je kronična monomieloidna levkemija. Manj pogosto limfoidna neoplazija (običajno B-celica, na primer mielom plazemskih celic). Običajno ti bolniki nimajo kožnih izpuščajev. Napoved je odvisna od sočasne bolezni, vendar prisotnost SM poslabša prognozo.

V primeru CM z eozinofilijo, pri kateri je določeno stalno povečanje števila eozinofilcev v periferni krvi (več kot 1500 v enem μl krvi), lahko končno diagnozo postavimo le na podlagi analize DNK. Drugi znaki so drugotnega pomena. Na primer, prisotnost gena FIP1L1 / PDGFRA (dva gena, ki sta bila podvržena fuziji) in / ali izbris gena CHIC2 omogoča diagnosticiranje CM s kronično eozinofilno levkemijo. Pri bolnikih s kliničnimi znaki kronične eozinofilne levkemije, pri katerih zgoraj navedene klonske nepravilnosti niso potrjene, se diagnoza spremeni v "CM s hipereozinofilnim sindromom". Pri ocenjevanju klinične slike bolezni je treba upoštevati, da lahko SM z eozinofilijo pljučno in miokardno fibrozo povzroči le v zelo pozni fazi, v nasprotju s hipereozinofilnim sindromom [1]. To potrjuje, kako težko je diagnosticirati SM, zlasti v pogojih omejenih laboratorijskih diagnostičnih zmožnosti na obrobju..

Agresivna sistemska mastocitoza

Agresivni CM pri odraslih ima bolj bliskovit potek, z disfunkcijo ciljnih organov zaradi infiltracije mastocitov (odpoved kostnega mozga, disfunkcija jeter, hipersplenizem, patološki zlomi, prizadetost prebavil s sindromom malabsorpcije in izguba teže). Ti bolniki imajo slabo prognozo.

Levkemija mastocitov

Levkemijo mastocitov odkrijemo, kadar je atipičnih mastocitov (celic z več režami ali več jedri) 10% ali več v periferni krvi in 20% ali več v kostnem mozgu. Napoved je slaba. Pričakovana življenjska doba takšnih bolnikov je običajno manj kot eno leto..

Sarkom mastocitov

Sarkom mastocitov je izjemno redka oblika mastocitoze. Do danes je bilo v svetu opisanih le nekaj primerov te bolezni. Gre za uničujoč sarkom, sestavljen iz zelo atipičnih mastocitov. V teh primerih ob diagnozi niso našli sistemske lezije. Vendar je bila opisana sekundarna generalizacija z vključitvijo notranjih organov in hematopoetskega tkiva. V končni fazi se sarkoma mastocitov ne razlikuje od agresivne CM ali levkemije mastocitov. Slaba prognoza pri bolnikih s sarkomom mastocitov.

Sarkoma mastocitov ne smemo zamenjevati z ekstrakutanimi mastocitomi, redkimi benignimi tumorji mastocitov brez uničujoče rasti.

Preprečevanje sistemskih zapletov mastocitoze

Ker so sistemski zapleti, povezani s sproščanjem biološko aktivnih snovi iz mastocitov, možni ne le pri bolnikih s SM, ampak tudi v kateri koli kožni obliki, z izjemo obstojne eruptivne telengiektazije makule (če ni kombinirana z SM), bi morali takšni bolniki upoštevati naslednja pravila [8]:

Če se razvije anafilaksija, je priporočljivo imeti dve ali več avtomatskih brizg z epinefrinom, še posebej, če nameravate iti na prosto (v Rusiji takšnih brizg žal ni).
Bolniki z alergijo, ki jo posredujejo IgE, po potrebi dobijo alergen-specifično imunoterapijo, da zmanjšajo tveganje za razvoj alergijskih reakcij.
Izogibajte se uživanju hrane, ki lahko povzroči degranulacijo mastocitov: morski sadeži (lignji, kozice, jastog); sir, alkohol, vroči napitki, začinjena hrana.
Če je le mogoče, se je treba izogibati naslednjim zdravilom: nesteroidnim protivnetnim zdravilom, zlasti Aspirinu, saj spodbujajo neposredno degranulacijo mastocitov; antibiotiki - vankomicin, polimiksin (vključno v kapljicah za zunanje zdravljenje), amfotericin B; dekstran (raztopina reopoliglucina za intravensko uporabo, kot tudi sestavina kapljic za oko za vlaženje roženice); kinin (antiaritmično zdravilo); narkotični analgetiki (vključno s kodeinom v tabletah proti kašlju, morfinom itd.); vitamin b_1. (tiamin); skopolamin (v kapljicah za oko za zdravljenje glavkoma). Uporaba nekaterih zdravil med anestezijo je nezaželena. Zlasti sukcinilholin in cisatrakurij imata najmanj zmožnosti degranulacije mastocitov; aminosteroidi (vekuronij, rokuronij, rapakuronij) - srednje aktivni; atrakurij in mivakurij sta v tem pogledu najbolj aktivna, zato je njihova uporaba pri takih bolnikih nezaželena. Inhalacijski anestetiki so varni za bolnike z mastocitozo. Med intravenskimi zdravili za anestezijo ketamin malo vpliva na stabilnost membran mastocitov, zato se je treba izogibati uporabi propofola in tiopentala [9]. Pri izvajanju lokalne anestezije ne smemo predpisovati benzokaina in tetrakaina (lahko uporabimo lidokain ali bupivakain). Neželeno je, da se uporabljajo iv radioaktivni preparati, ki vsebujejo jod, in galijevi pripravki; rezerpin; zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (propranolol, metaprolol itd.). Če se uporabi zgornjih zdravil ni mogoče izogniti, je treba bolniku najprej dati vsaj antihistaminike, da se preprečijo neželeni stranski učinki. Če je treba opraviti kirurški poseg ali rentgensko preiskavo z uporabo rentgenskih kontrastnih sredstev, ki vsebujejo jod, se dajo dodatni kortikosteroidi (na primer prednizolon 1 mg / kg telesne teže - 12 ur pred postopkom, čemur sledi postopno zmanjšanje odmerka v treh do petih dneh)..
Pozornost je treba nameniti sestavi kozmetike in detergentov, kjer je metilparaben mogoče uporabiti kot konzervans. Ta snov lahko povzroči tudi degranulacijo mastocitov..

Zdravljenje mastocitoze

Kožna mastocitoza pri otrocih, razen če jo spremljajo sistemski simptomi, običajno ne zahteva zdravljenja, saj se navadno samozdravlja. Tu so pomembni ukrepi za preprečevanje aktivacije mastocitov. V primeru sistemskih simptomov so antihistaminiki glavni nosilec terapije. Ker se kožni simptomi (pordelost, srbenje, urtikarija) posredujejo predvsem preko H_1.-receptorje, jih je mogoče nadzorovati z antihistaminiki. H_1.-antagonisti lahko lajšajo tudi krče v prebavilih. Antagonisti H_2.-receptorji zavirajo prekomerno izločanje kisline v želodcu, kar je pomemben dejavnik pri razvoju gastritisa in peptične ulkusne bolezni. Čeprav ni posebnih podatkov o tem, kateri antihistaminiki dajejo pomembne koristi, kombinacija zaviralcev H_1.- in H_2.-receptor povečuje učinkovitost zatiranja učinka histamina. H_2.-antihistaminiki so pogosto neučinkoviti pri nadzoru driske. V tem primeru lahko antiholinergiki ali kromoni olajšajo (tabeli 4 in 5). Kromoni, ki jih jemljejo peroralno, poleg tega lajšajo kožne simptome, motnje centralnega živčnega sistema, zmanjšujejo bolečine v trebuhu.

Tako kot kožno mastocitozo se tudi počasna CM zdravi z antihistaminiki.

Sistemski kortikosteroidi lahko pomagajo pri hudih kožnih izpuščajih, črevesni malabsorpciji ali ascitesu. Lokalni kortikosteroidi, zlasti v obliki okluzivnih povojev za omejeno časovno obdobje, ali intralezijske injekcije kortikosteroidov lahko začasno zmanjšajo število mastocitov in lajšajo simptome. Takšne metode se v nekaterih primerih uporabljajo za mastocitome. Fotokemoterapija (ultravijolično sevanje spektra A v kombinaciji s fotosenzibilizatorjem, PUVA terapijo) vodi do zmanjšanja srbenja in izginotja izpuščajev, po prenehanju terapije pa se simptomi povrnejo. Za lajšanje srbenja se uporabljajo zaviralci levkotrienskih receptorjev, vendar je o učinkovitosti take terapije malo podatkov. Interferon alfa lahko nadzoruje simptome agresivne CM, zlasti v kombinaciji s sistemskimi kortikosteroidi. Interferon alfa se uporablja tudi za zdravljenje osteoporoze, ki jo povzroča SM [7]. Sorazmerno nedavno se je pojavil zaviralec receptorjev za tyrzin kinazo (imatinib mezilat), ki se lahko uporablja za agresivne SM, vendar je v Rusiji to zdravilo dovoljeno uporabljati samo za zdravljenje kronične mieloične levkemije. Če obstajajo hematološke bolezni, morajo biti bolniki ustrezno zdravljeni.

Zdravljenje levkemije mastocitov je skladno z akutno mieloično levkemijo, vendar učinkovitega zdravljenja še niso našli.

Literatura

Valent P., Akin C., Escribano L. et al. Standardi in standardizacija pri mastocitozi: soglasne izjave o diagnostiki, priporočilih za zdravljenje in merilih odziva // EJCI, 2007; 37: 435-453.
Kožne in spolne bolezni: Vodnik za zdravnike. V 4 zvezkih. T. 3. Ed. Yu. K. Skripkina. M.: Medicina, 1996.117-127.
James W. D., Berger T. G., Elston D. M. Andrewsove bolezni kože. Klinična dermatologija, 10. izdaja // Saunders / Elsevier, 2006: 615–619.
Bradding P. Citokini človeških mastocitov // CEA, 1996; 26 (1): 13–19.
Golkar L., Bernhard J. D. Biomedicinska referenčna zbirka: Celovit seminar za mastocitozo // Lancet, 1997; 349 (9062): 1379-1385.
Handschin A. E., Trentz O. A., Hoerstrup S. P. et al. Vpliv heparina z nizko molekulsko maso (dalteparin) in fondaparinuksa (Arixtra®) na človeške osteoblaste in vitro // BJS, 2005; 92: 177-183.
Valent P., Akin C., Sperr W. R. et al. Mastocitoza: patologija, genetika in trenutne možnosti terapije // Levkemija in limfom. 2005, januar; 46 (1): 35–48.
Khaliulin Yu. G., Urbansky A. S. Sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju dermatoz z zdravili (učbenik za sistem podiplomskega in dodatnega strokovnega izobraževanja zdravnikov). Kemerovo: KemSMA, 2011: 130–131.
Ahmad N., Evans P., Lloyd-Thomas A. R. Anestezija pri otrocih z mastocitozo - pregled na podlagi primera // Pediatric Anestesia. 2009; 19: 97-107.

Yu. G. Khaliulin, kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor

GBOU VPO KemGMA Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Rusije, Kemerovo

Benigni tumor mastocitov

Mastocitom je tumor, vendar je benigni in je sestavljen iz mastocitov. Ta težava se najpogosteje kaže pri otrocih. Natančneje, pri dojenčkih in majhnih otrocih. V puberteti ta vrsta urtikarije najpogosteje izgine. Da bi pomirili zaskrbljene starše, je treba povedati, da ta bolezen redko postane sistemska..

Zakaj se pojavi mastocitom??

Razlogi za njegovo pojavljanje žal še vedno niso znani. Obstajajo samo različna nepotrjena mnenja, vendar nihče ne da natančnih odgovorov. Razširjena je različica, da ima bolezen avtosomno prevladujoč način dedovanja. Da bi dojenček pokazal to težavo, je dovolj, da ima samo en sam gen v enem in starše. Toda niti dejstva dedovanja znanstvene raziskave ne potrjujejo..

Kako se manifestira mastocitom??

Običajno so plošče enojne. Ta tvorba na koži spominja na pomarančno lupino in štrli nad površino kože. Barva takšne skorje je najpogosteje rumeno-rjava. V nekaterih primerih ima lahko močno rjavo barvo. Velikosti plakov so od dva do pet centimetrov. Če na madež ne bo vplivalo, ne bo nelagodja, če pa pride do trenja (z oblačili) ali poškodb, je to zagotovilo neprijetnih občutkov. V tem primeru se tvorba poveča v velikosti, začne srbeti in postane svetlo rdeča. Možen je tudi pojav mehurčkov in žuljev. Ta sindrom je poimenovan po Daria-Unna. Ko otrok po naključju poškoduje mastocitom, so starši prvič pozorni nanj. Najpogosteje se diagnoza začne po takem incidentu. Zavedati se morate, da če so plaki večkratni in majhni, je to morda že znak mastocitoze..

Diagnostične metode

Bolezen določimo na preprost način - tako imenovani test Darrieus-Unna. Zdravnik ugotovi, ali so se kot draženje bolečega mesta pojavili mehurji. Če se tak test izkaže za pozitivnega in je mastocitom en sam, dodatnih testov ni predpisanih. Če je večkratne narave, zdravnik predpiše dodatne preiskave: ultrazvočni pregled notranjih organov, srca, elektrokardiogram, histološko analizo. Menijo, da mastocitozo najpogosteje najdemo na območjih naravnih gub. Potem se zdi, da je koža tam ohlapna, počasna, hipertrofična.

Kako se otroka znebiti te bolezni?

Kot smo že omenili, te kožne spremembe izginejo pred puberteto, zato majhni otroci ne potrebujejo zdravljenja. Običajno "pomarančna lupina" popolnoma spontano izgine. Toda kljub temu, da niso potrebna posebna zdravila ali drugačno zdravljenje, bi morali biti še vedno prisotni poseben odnos in skrb. Omeniti velja, da izpostavljenost ultravijoličnemu sevanju škodljivo vpliva na to težavo s kožo. Zato je priporočljivo zaščititi prizadeto območje pred soncem. Tudi mraz negativno vpliva nanj. Tudi mehanske in kemične poškodbe so zelo nezaželene. Poleg tega se domneva, da se lahko otrok, ki je prej imel mastocitom, na ugriz žuželk odzove z anafilaktičnim šokom..

Če je dojenček razvil mastocitozo, potem zdravila niso več potrebna. Zdravljenje je zapleteno, vendar je običajno precej učinkovito. V tem primeru zdravnik predpiše blokatorje H2, histamin, hidroklorid, citostatike in druge vrste zdravil. Če je oblika še hujša, se lahko predpišejo hormonska zdravila: kortikosteroidni hormoni. In če je v simptomatologiji občutek zardevanja ali srbenja, so za uporabo priporočljiva antialergijska zdravila..

Ali obstajajo načini za preprečevanje?

Pravzaprav ne. Te bolezni je nemogoče preprečiti. To je predvsem posledica dejstva, da vzroki za njegovo pojavljanje niso znani. In ne da bi vedeli, kaj povzroča to tvorbo, se ni mogoče spoprijeti z odpravo dejavnikov. Upoštevati je treba, da je ogrožen popolnoma vsak otrok in to ni odvisno od njegove starosti ali telesnih značilnosti. Starši lahko le preprečijo razvoj že obstoječega vnetnega procesa. Za to ga morate zaščititi pred zgoraj opisanimi škodljivimi učinki (termično, kemično draženje, različne poškodbe in poškodbe, izpostavljenost soncu). Priporočljiva je tudi uporaba kozmetičnih izdelkov za nego. Ti pripravki ne smejo vsebovati metilparabena. To je posledica dejstva, da ta snov povzroča kopičenje mastocitov in degranulacijo zrnc mastocitoze..

Opomba:

Klamidija pri otrocih
Dakrioadenitis pri otroku je zelo redka bolezen
Popkovna kila
Otrok ima bronhitis: kaj storiti?

Absces
Amebiasis
Anemija
Astigmatizem
Astma
Nekategorizirano
Steklina
Kratkovidnost
Vesiculopustulosis
Norice
Vitiligo
UPU
VSD
Gastritis
Helminti
Hemangioma
Hemofilija
Geografski jezik
Hidrocefalus
Zrnat
Dojenčki
Dermatitis
JVP
Prehrana
Dizenterija
Davica
Duodenitis
LCD pri dojenčkih
Vizija
Okužbe
Črevesna okužba
Oslovski kašelj
Konjunktivitis
Ošpice
Koprivnica
Rubeola
Pomanjkanje laktaze
Laringitis
Levkemija
Leptospiroza
Zdravljenje
Zdravljenje
Zdravljenje
Zdravljenje
Zdravljenje
Limfadenitis
Giardiasis
Mastocitom
Meningitis
Nevrologija
Nestrpnost glutena
Živčni tik
Otitis
Oftalmologija
Zastrupitev s hrano
Bodeča vročina
Znaki
Pulmologija
Rahit
Rinitis
Salmoneloza
Prašiček
Seboreja
Simptomi
Simptomi
Simptomi
Sinusitis
škrlatinka
Stomatitis
Zobozdravstvo
Izpuščaj
Tonzilitis
Traheitis
Trombocitopenija
Tuberkuloza
Izguba sluha
Akne
Ušesni uhan
Faringitis
Furuncle
Operacija
Kolera
Koreja
Garje
Ekcem
Ekcem na nogah
Ekcem na rokah
Endokrinologija
Encefalitis
Encefalopatija
Ječmen

Kaj storiti, ko otrok razvije mastocitozo?

Mastocitoza pri otrocih je precej redka sistemska bolezen. Pri dojenčkih se pojavlja veliko pogosteje kot pri odraslih. Teče kot koprivnica v površinskih plasteh kože, na koži pa pušča sledi v obliki starostnih peg. Pri odraslih bolezen pogosto prizadene notranje organe. Za mastocitozo je značilno patološko kopičenje (proliferacija) mastocitov v tkivih, organih, sistemih. Prizadeti so limfni sistem, kostni mozeg, jetra in koža. Ta bolezen običajno ni podedovana..

Mehanizem razvoja mastocitoze in dejavniki tveganja
Simptomi
Možni zapleti in posledice
K kateremu zdravniku iti in katere teste jemati
Kako zdraviti
Zdravila
Tradicionalne metode
Fizioterapija
Prehrana in življenjski slog
Kako preprečiti ponovitev izpuščaja

Mehanizem razvoja mastocitoze in dejavniki tveganja

Da bi razumeli, zakaj se ta bolezen pojavi, je treba razumeti namen mastocitov v tkivih človeškega telesa. So močne celice imunskega sistema, ki sodelujejo pri vseh vnetnih procesih. Njihova glavna naloga je zaščita tkiv pred vnetji. Kaj se zgodi s širjenjem (prekomerno delitev)?

Celice se nahajajo zelo blizu krvnih žil, limfnih žil, do epitelijskih površin kože in notranjih organov, do perifernih živčnih končičev. Njihova glavna naloga je zaščititi tiste organe in tkiva, kjer so se nabrali. Kemični mediatorji, sproščeni v tkivo, povzročajo hiperplazijo ali začetek tvorbe tumorja.

Zato se pri otrocih z mastocitozo pojavi vnetje kože, nato pa na mestih vnetja ostanejo pigmentne lise. Tako se pri otrocih pojavi urtikarija pigmentoza..

Ločite med kožno in sistemsko mastocitozo. Otroci trpijo za kožnimi boleznimi, ki so naslednjih vrst:

Urtikarija pigmentna - najpogostejša oblika, pri kateri se mastociti kopičijo na sami površini kože in povzročajo koprivjač izpuščaj.
Samotni mastocitom je zaokrožena nodularna utrdba z učinkom pomarančne lupine, brez krvavitve. Je samski. Pojavi se na telesu, obrazu, okončinah.
Difuzna kožna mastocitoza je najredkejša bolezen te vrste..

Simptomi

Otroci v glavnem trpijo za kožno mastocitozo. Bolezen se lahko pokaže v prvem letu življenja in do mladosti preide brez sledu. Na srečo se pigmentirana mastocitoza v otroštvu običajno zaceli sama. Poznati morate simptome, da lahko bolezen ločite od mnogih drugih, podobnih manifestacij.

Za pigmentirano kožno urtikarijo je značilen videz vnetih, srbečih papul na trupu, obrazu ali okončinah. Nato se na mestih vnetja pojavijo mehurčki ali mehurčki, ki sčasoma počijo, po mehurjih pa ostanejo barvna področja kože. Sčasoma se pigmentacija poveča, lise dobijo temno rjavo barvo. Izpuščaj se lahko pojavi lokalno ali po telesu. Manifestacije urtikarije pigmentne je zaradi značilne barve kože težko zamenjati z drugimi boleznimi. 90% dojenčkov z mastocitozo trpi zaradi te posebne oblike.
Samotni mastocitom je veliko manj pogost kot urtikarija pigmentosa. Površina je lahko gladka ali pomarančna lupina zaradi tvorbe majhnih papul. Posamezni mastocitomi se prav tako očistijo brez zdravljenja.
Za difuzno mastocitozo so značilne kožne manifestacije. Mastociti celotno kožo obarvajo oranžno. V povojih se lahko pojavijo mehurji. Ko se palpira, ima koža konsistenco testa zaradi sproščanja infiltrata iz kopičenja mastocitov.

Možni zapleti in posledice

Kljub temu, da je napoved otroške mastocitoze ugodna - otroci to bolezen preprosto prerastejo, to še ne pomeni, da je omejena na zunanje znake. Obstaja več razlogov, zakaj bolezni ne bi smeli jemati zlahka in jo izpustiti:

otroci pogosto trpijo zaradi glavobola;
krvavitve iz nosu niso redke;
značilne so palpitacije srca;
pogoste bolečine v trebuhu, občasno bruhanje;
včasih je otekanje grla povezano s prekomernim histaminom.

Možen je celo anafilaktični šok, če otroka ne zdravite, ga ne opazujte pri alergologu.

Dojenčkov ne smete odpeljati na morje; stik z vodo naj bo omejen na higienske potrebe. Zaščitite kožo pred sončno svetlobo.

Vse te manifestacije opazimo pri zapleteni obliki bolezni. Večina otrok z urtikarijo pigmentoza se ne razlikuje od vrstnikov. Sčasoma varno vstopijo v polnoletnost brez posledic..

K kateremu zdravniku iti in katere teste jemati

Če se odkrijejo znaki mastocitoze, se najprej obrnite na svojega pediatra. Najverjetneje vas bo, kot katero koli drugo kožno stanje, napotil k dermatologu. Narediti je treba naslednje analize:

klinični test krvi;
splošna analiza krvi;
splošna analiza urina;
Ultrazvok trebušne votline za odkrivanje sistemskih poškodb;
histološki pregled strganja, da se izključi degeneracija mastocitov v rakaste.

Če se bolezen razširi le na kožo, je predpisano simptomatsko zdravljenje..

Kako zdraviti

Vzroki za to avtoimunsko bolezen še vedno niso jasni. Zdravljenje mastocitoze pri otrocih je odvisno od obsega lezije. Ker ima ta bolezen več vzrokov, zahteva skupna prizadevanja pediatra, družinskega zdravnika, dermatologa, alergologa. Česar ne morete storiti, je pustiti mastocitozo brez nadzora in nezdravljene. V kompleksu se uporablja več ljudskih in farmacevtskih metod zdravljenja.

Zdravila

Zdravljenje kožne mastocitoze je simptomatsko. To pomeni, da je nemogoče vplivati na kopičenje mastocitov v koži in organih. Lahko samo lajšate simptome.

Katera zdravila so predpisana:

Skupina antihistaminikov, ki nevtralizirajo odvečni histamin, ki ga izločajo mastociti. Najpogosteje predpisana sta cetirizin in levocetirizin.
Za bulozne (vezikularne) elemente izpuščaja so predpisani kortikosteroidni hormoni.
Pri pomembni infiltraciji tkiva z mastociti je treba uporabiti citostatike, ki močno zavirajo imunski sistem. Zato se uporabljajo v nujnih primerih..

Tradicionalne metode

V primeru urtikarije pigmentosa so ljudske metode kot samostojna oblika zdravljenja nesprejemljive, kot pomožne pa se je treba z njimi dogovoriti z zdravniki. Vsaka pobuda tukaj ni samo nevarna, ampak tudi kazniva, saj lahko povzroči resne zaplete. Kljub temu se verjame, da tradicionalne metode lahko vplivajo na simptome, zato razmislite o nekaterih izmed njih:

Trikrat na dan vzemite žličko aromatičnega soka zelene pred obroki. Vsakič je treba pripraviti svež sok.
Tinkture baldrijana, gloga, 15 kapljic na 100 ml vode pred spanjem pomirjajo srbenje, spodbujajo zvok, zdrav spanec.
Obkladki iz infuzij hrastovega lubja, bršljana blažijo vnetja in olajšajo otrokovo stanje. 1 žlico sestavin prelijte z 200 ml vrele vode, zavijte in pustite, da se kuha 2 uri. Obloge delamo s toplo infuzijo na prizadetih območjih.

Fizioterapija

V nekaterih primerih zdravniki menijo, da je fizioterapija primerna.

Učinek se doseže po 2-3 sejah. Koža preneha srbeti, izpuščaj izgine in povrne se normalen videz.

Najpogosteje je predpisana PUVA terapija. Načelo te metode je naslednje:

Na prizadeta območja se nanese zdravilo, ki vsebuje furokumarine ali psoralene.
Po tem je koža izpostavljena dolgovalnemu ultravijoličnemu sevanju..
Učinek dosežemo s kombinacijo UV in fotosenzibilizatorja.
Vsak drugi dan se izvede vsaj 10 sej.

S to metodo je mogoče pri otrocih zdraviti mastocitozo z oceno vseh tveganj neželenih učinkov. Slabost, bruhanje, omotica - pogosti spremljevalci terapij s PUVA.

Prehrana in življenjski slog

Pri mastocitozi se je treba nagibati k alergijskim manifestacijam izogibati izdelkom, ki lahko povzročijo takšno reakcijo:

Odpravite citruse, vse eksotično sadje.
Mastno, ocvrto, prekajeno je treba popolnoma izključiti iz otrokove prehrane.
Kakršne koli sladkarije za otroka niso samo koristne, ampak preprosto nevarne..
Sladke gazirane pijače, kupljeni sokovi so nesprejemljivi.

Takšna dieta za mastocitozo pri otrocih narekuje potreba po izogibanju alergijam..